Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie. W 2020 roku stwierdzono ponad 2,3 miliona nowych zachorowań, a z powodu raka piersi zmarło 685 tysięcy kobiet. W Polsce w 2018 roku rozpoznano raka piersi u blisko 19 tysięcy pań, zmarło ponad 6 tysięcy. Rak piersi jest w naszym kraju drugą, po raku płuca, przyczyną zgonów spowodowanych przez nowotwory u kobiet. Polska należy do krajów o średniej zachorowalności (znacznie więcej kobiet choruje na raka piersi w krajach Europy Zachodniej, np. w Belgii i Holandii), niestety, wyniki leczenia raka piersi są w Polsce gorsze niż krajach Europy Zachodniej.
Na raka piersi chorują również mężczyźni, chociaż zdarza się to rzadko (w Polsce mniej niż 200 przypadków rocznie).
Czynniki ryzyka wystąpienia raka piersi
- Wiek jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka, bo częstość występowania raka piersi wzrasta z wiekiem, szczyt zachorowań występuje u kobiet w wieku 50–69 lat. U kobiet w wieku poniżej 40 lat rak piersi występuje rzadko, jest to jednak możliwe również u bardzo młodych kobiet, nawet w wieku poniżej 20 lat.
- Czynniki związane z macierzyństwem i wiekiem pokwitania i przekwitania: ryzyko raka piersi wzrasta u kobiet, u których wcześnie wystąpiła pierwsza miesiączka i późno menopauza. Badania wykonane w Polsce wykazały, że opóźnienie menopauzy wiążę się ze wzrostem ryzyka o 15% na każde 5 lat. Urodzenie dzieci w młodym wieku i karmienie piersią zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi.
Stosowanie hormonoterapii zastępczej (HTZ) to również czynnik zwiększonego ryzyka. Przez wiele lat uważano, że leczenie to jest w pełni bezpieczne, wręcz namawiano kobiety, by stosowały HTZ. Dziś wiadomo, że tak nie jest, względne ryzyko wystąpienia raka piersi mieści się w przedziale 1,4–2,0. W naszej, polskiej populacji określono je na 1,64.
Antykoncepcja hormonalna powoduje nieznaczny wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi (1,1–1,2). - Uwarunkowania dziedziczne – uważa się, że rodzinne mutacje są przyczyną mniej niż 10% raków piersi. Jednoznacznie udowodniono związek raka piersi z mutacjami w genach BRCA1 i U nosicielek tych mutacji ryzyko wystąpienie raka piersi jest bardzo duże. W przypadku BRCA1 do 80% w ciągu całego życia, a w przypadku BRCA2 do 40%. Ryzyko wystąpienia raka piersi jest również zwiększone u nosicielek mutacji w genach TP53, PTEN, CHEC2, PALB, ATM.
Ryzyko raka piersi wzrasta dwukrotnie, gdy raka piersi stwierdzono u najbliższych krewnych kobiety – matka, córka, siostra. Jest jeszcze większe, gdy zachorowała większa liczba członków rodziny i gdy zdarzały się przypadki raka piersi u kobiet młodych, w wieku poniżej 40 lat. - Styl życia – aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko raka piersi, natomiast otyłość i brak ruchu zwiększają je. Stwierdzono także, że palenie papierosów i spożywanie alkoholu wpływają również na zwiększenie ryzyka wystąpienia raka piersi.
- Promieniowanie jonizujące – częściej chorują kobiety, które miały napromienianą klatkę piersiową np. z powodu chłoniaka Hodgkina, oraz te, u których kontrolną mammografię zaczęto wykonywać w bardzo młodym wieku i u których wykonano wiele badań.
Profilaktyka w przypadku raka piersi ma ograniczone znaczenie, bo nie mamy wpływu na większość podanych wyżej czynników. Ryzyko raka piersi można jednak zmniejszyć poprzez:
- aktywność fizyczną,
- utrzymanie prawidłowej masy ciała,
- niepalenie, ograniczenie stosowania hormonalnej terapii zastępczej i ograniczenie spożycia alkoholu.
W onkologii stosuje się może nieco niezręczne określenie „profilaktyka wtórna”. Pod tym pojęciem rozumie się wczesne wykrycie choroby i jej wyleczenie. W celu wczesnego wykrycia niektórych chorób stosuje się badania przesiewowe (skriningowe). Badania te polegają na wykryciu nierozpoznanych chorób lub stanów przedchorobowych za pomocą masowo stosowanych prostych testów. W przypadku raka piersi badaniem skriningowym jest mammografia. W Polsce badanie to jest proponowane co 2 lata kobietom w wieku 50–69 lat. Niestety, w naszym kraju na profilaktyczne badania mammograficzne zgłasza się mniej niż 50% pań. Bardzo to martwi lekarzy, bo doświadczenia innych krajów – na przykład krajów skandynawskich, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych wskazują jednoznacznie, że aktywny udział kobiet w programach przesiewowych zmniejsza umieralność z powodu raka piersi o 20–30%.
Objawy raka piersi
We wczesnym okresie choroby rak piersi przebiega bezobjawowo. W późniejszym etapie najczęstszym objawem jest obecność guza w piersi. Mogą się też pojawić inne objawy takie jak: wciągnięcie brodawki, wyciek z brodawki, objaw skórki pomarańczowej, a w zaawansowanej chorobie owrzodzenie skóry lub guzki na skórze w okolicy guza piersi.
Diagnostyka raka piersi
Pierwszym etapem diagnostyki raka piersi jest zawsze badanie lekarskie. Tradycyjne dzieli się je na badanie podmiotowe (czyli wywiad) i przedmiotowe.
Wywiad dotyczy przede wszystkim zmiany w piersi, ważny jest czas pojawienia się pierwszych objawów i informacja, czy zmiana się powiększa i czy się zmienia. Lekarz pyta również o czas wystąpienia pierwszej i ostatniej miesiączki, liczbę porodów, ewentualne poronienia, stosowanie leczenia hormonalnego – antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Pytania dotyczą również przebytych schorzeń i stosowanych leków.
Bardzo ważny jest wywiad rodzinny – czy w rodzinie występowały schorzenia nowotworowe, a szczególnie rak piersi, rak jajnika, rak trzonu macicy i rak jelita grubego.
Badanie przedmiotowe zwykle rozpoczyna się od oglądania piersi w pozycji siedzącej. Lekarz zwykle prosi pacjentkę o zmianę pozycji rąk – ogląda piersi gdy ręce ułożone są wzdłuż tułowia, oparte o biodra i podniesione w górę. Zmiana pozycji rąk może uwidocznić zmiany, które nie są widoczne w innym ułożeniu. Podczas oglądania piersi można zauważyć takie objawy jak:
- asymetrię piersi (może być fizjologiczna, nie zawsze piersi mają tą samą wielkość i kształt; może jednak wynikać z obecności guza),
- zaczerwienienie skóry – może być związane ze szczególną postacią raka piersi, tak zwanym rakiem zapalnym,
- objaw skórki pomarańczowej czy owrzodzenie skóry to późne objawy choroby.
- wciągniecie brodawki – to niezbyt częsty objaw raka i w wielu przypadkach wciągniecie brodawki wynika ze zmian inwolucyjnych w piersi,
- wykwity o charakterze zmian krostkowych – może to być objaw choroby Pageta,
- obrzęk kończyny górnej po stronie guza może wynikać z obecności przerzutów w węzłach chłonnych – to późny objaw choroby.
Później następuje badanie palpacyjne piersi i okolicznych węzłów chłonnych. To badanie przeprowadza się w pozycji siedzącej i leżącej. Jeżeli guz jest wyczuwalny, to określa się jego wielkość i dokładną lokalizację. Określa się również spoistość i kształt guza, jego ruchomość w stosunku do otaczających tkanek. Badane są również węzły chłonne okolic pachowych jak również węzły nadobojczykowe i podobojczykowe.
Badania obrazowe
Podstawowym badaniem obrazowym piersi jest mammografia. Wykonywana jest ramach badań profilaktycznych oraz w celu zobrazowania wyczuwalnych zmian. Pozwala bowiem na wykrycie zmian, które są bardzo małe i nie mogą być wykryte w badaniu palpacyjnym.
Mammografia cechuje się wysoką swoistością i czułością. Często obraz raka piersi w badaniu mammograficznym jest bardzo charakterystyczny. Tylko na podstawie mammografii nie można jednak rozpoznać rodzaju nowotworu. Zawsze koniczne jest pobranie materiału guza i wykonanie badania patomorfologicznego. W ocenie zmian w piersiach wykorzystywana jest klasyfikacja BI-RADS. W klasyfikacji tej wyróżniono 7 kategorii:
- konieczne dodatkowe badania obrazowe, lub porównanie z badaniem poprzednim,
- obraz prawidłowy,
- zmiana łagodna,
- zmiana prawdopodobnie łagodna – konieczne wcześniejsze badania kontrolne lub ewentualnie biopsja, chociaż ryzyko raka jest bardzo małe,
- zmiana podejrzana – konieczna weryfikacja mikroskopowa,
- obraz typowy dla zmiany złośliwej – konieczna pilna weryfikacja mikroskopowa,
- obecność raka została już wcześniej potwierdzona w badaniu mikroskopowym, mammografia jest wykonywana jako badanie uzupełniające lub do oceny leczenia przedoperacyjnego.
Do wad mammografii należy konieczność zastosowania ucisku. Może to powodować dyskomfort lub ból. Mammografia ma też mniejszą wartość w przypadku „gęstych” piersi.
Ostatnio do badania mammograficznego wprowadzono nowe techniki. Należą do nich: mammografia spektralna z zastosowaniem kontrastu i tomosynteza. Te nowe rodzaje badań pozwalają na jeszcze lepsze obrazowanie piersi.
Ultrasonografia piersi (USG) – w porównaniu z mammografią jest badaniem mniej czułym, ale bardzo użytecznym w różnicowaniu zmian litych i torbielowatych. Ultrasonografia stanowi uzupełnienie mammografii, jest metodą z wyboru w przypadku bardzo młodych kobiet. Obie te metody przynoszą jednak nieco inne informacje, więc nie mogą się nawzajem zastępować. Badanie USG umożliwia ocenę piersi i okolicznych węzłów chłonnych. Zaletą ultrasonografii jest dostępność i niski koszt badania.
Badanie rezonansem magnetycznym (MR) – jest badaniem bardzo czułym i często zwraca uwagę na zmiany, które nie są zmianami nowotworowymi. Badanie to jest zalecane u nosicielek mutacji w genach BRCA1 i 2 (mammografia u tych pacjentek jest mniej przydatna). Badanie MR wykonuje się także u chorych po operacjach odtwórczych, wykrywa uszkodzenia protez silikonowych. Innym wskazaniem do badania MR jest ocena skuteczności leczenia przedoperacyjnego (chemioterapii czy hormonoterapii). Ze względu na małą dostępność badanie to w Polsce do takiej oceny jest rzadko stosowane.
Rola tomografii komputerowej (TK) w diagnostyce raka piersi jest niewielka.
Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) może być wykonane w sytuacji, gdy wykrywa się zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych, a inne badania nie pozwalają na wykrycie zmiany w piersi. Taka sytuacja występuję rzadko, ale jest możliwa. Badanie PET wykonywane bywa także przypadku nawrotu raka piersi, szczególnie wtedy, gdy wyniki innych badań nie są jednoznaczne.
Scyntygrafia kości to badanie, które pozwala ocenić, czy nie ma zmian w układzie kostnym. To badanie jest wykonywane u pacjentek ze znacznym miejscowym zaawansowaniem choroby i w przypadku nawrotu choroby.
Ostateczne rozpoznanie
Ostateczne rozpoznanie może być dokonane dopiero po wykonaniu badania patomorfologicznego. W tym celu wykonuje się biopsję gruboigłową. W biopsji cienkoigłowej uzyskuje się pojedyncze komórki, natomiast biopsja gruboigłowa lub mammotomiczna umożliwia uzyskanie fragmentu tkanki, który pozwoli nie tylko na potwierdzenie rozpoznania nowotworu, ale również określenie typu raka i wielu parametrów, które są niezbędne przy planowaniu odpowiedniego leczenia. Należą do nich:
- ekspresja receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR) – jeżeli występuje, będzie możliwe zastosowanie leczenia hormonalnego,
- stan receptora HER2 – stwierdzenie nadekspresji tego receptora (3+) to wskazanie do zastosowania leków antyHER2,
- ekspresja Ki-67 – określenie ekspresji tego markera proliferacji pomaga przy ustalaniu leczenia optymalnego dla każdej pacjentki.
Często zadawane pytania
Czy kobieta po leczeniu raka piersi może mieć dzieci?
W tym pytaniu zawierają się dwa pytania – jedno: czy macierzyństwo po leczeniu jest możliwe i drugie: czy jest bezpieczne dla matki.
U niektórych kobiet intensywne leczenie raka piersi, przede wszystkim z zastosowaniem chemioterapii, może spowodować trwałą bezpłodność. Dlatego ważne jest, by panie, które pragną mieć dzieci po leczeniu raka piersi poinformowały o tym lekarza przed rozpoczęciem terapii i ewentualnie skorzystały z dostępnych metod ochrony płodności.
Pozostaje jednak ważne pytanie dotyczące bezpieczeństwa.
Przez wiele lat uważano, że ciąża może zwiększyć ryzyko nawrotu raka piersi i dlatego pacjentkom po leczeniu raka piersi odradzano macierzyństwo. Powodem miał być fakt, że w trakcie ciąży znacznie wzrasta stężenie estrogenów we krwi, a ponieważ rak piersi jest nowotworem zależnym od hormonów zachodziła obawa, czy nie spowoduje to nawrotu choroby.
Dopiero w latach 80. zainicjowano badania, które miały odpowiedzieć na pytanie, czy ciąża po leczeniu raka piersi jest bezpieczna. Pierwsze badania miały charakter retrospektywny, a więc dotyczących przeszłości i analizowano w nich losy pacjentek, o których wiedziano, że urodziły dzieci po leczeniu raka piersi. Wykazano, że ciąża nie zwiększa ryzyka nawrotu raka piersi. Ponieważ jednak badania retrospektywne mają ograniczoną wartość, przeprowadzono dalsze, dokładniejsze badania. W badaniach populacyjnych, które oparto na danych pochodzących z rejestrów chorób nowotworowych i rejestrów urodzeń również nie stwierdzono, by ciążą zwiększała ryzyko nawrotu raka piersi. Niektóre z nich wykazały wręcz lepsze rokowanie w grupach pacjentek, które po leczeniu raka piersi urodziły dzieci.
Wydaje się, że najwłaściwsza odpowiedź na pytanie o bezpieczeństwo matki powinna informować, że nie ma dowodów wskazujących, że ciąża może zwiększyć ryzyko raka piersi, jak również nie ma absolutnie pewnych dowodów, że jest to w pełni bezpieczne.
Najczęściej zaleca się, by pomiędzy rozpoznaniem, a planowaną ciąża minęły co najmniej 2 lata, chociaż każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie.
Czy kobieta po leczeniu raka piersi może karmić piersią?
Wiadomo, że karmienie piersią jest korzystne zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Dzieci karmione piersią rzadziej chorują w okresie noworodkowym, a potem, w późniejszym okresie życia rzadziej mają kłopoty z otyłością i cukrzycą. Karmienie piersią jest również korzystne dla matki – zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi. Nie można również przecenić zalet karmienia piersią dla rozwoju emocjonalnego dziecka i jego relacji z matką.
Chociaż wiedza na temat karmienia piersią po leczeniu raka piersi jest ograniczona, to jednak można stwierdzić, że jest to bezpieczne i możliwe. Karmienie „chorą” piersią (po przebytej operacji i radioterapii) nie zawsze jest możliwe, produkcja mleka może być bardzo ograniczona. Po radioterapii powstają zwłóknienia zarówno w obrębie zrazików piersi jak i w obrębie przewodów wyprowadzających, może również wystąpić nadwrażliwość i bolesność w obrębie kompleksu brodawkowo-otoczkowego. Można jednak swobodnie karmić drugą „zdrową piersią”. Produkcja mleka z jednej piersi jest wystarczająca, by zapewnić dziecku prawidłowe żywienie. Oczywiście, karmić piersią mogą tylko te panie, które zakończyły leczenie onkologiczne i nie przyjmują żadnych leków.
Jeżeli jednak kobieta, która urodziła dziecko po leczeniu raka piersi, ma obawy i nie czuje się komfortowo i bezpiecznie, to nie powinna mieć żadnych wyrzutów sumienia, gdy wybiera karmienie z butelki. Taką formę karmienia często wybierają również kobiety zdrowe.
