Co decyduje o tym, jak będę leczona?

Kobiety leczone z powodu raka piersi często wymieniają się doświadczeniami z przebiegu leczenia. Wiedzą, że czasami leczone są tak samo, a czasami zupełnie odmienne, mimo, że maja tę samą chorobę.

Właśnie, TĘ samą, ale nie TAKĄ samą

W dużym uproszczeniu możemy powiedzieć, że wybór leczenia jest oparty na dwóch filarach:

• Ilość, czyli jak dużo jest komórek nowotworowych, jak bardzo choroba jest zaawansowana
• jakość, czyli jakiego rodzaju są komórki nowotworowe, jakie mają specyficzne cechy, które mogą decydować o wrażliwości tych komórek na stosowane leczenie

Wyjaśnimy kilka pojęć związanych z tymi „filarami decyzyjnymi”. 

CO OZNACZA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA RAKA PIERSI?

W każdy przypadku rozpoznania raka piersi konieczne jest ustalenie jego zaawansowania. Pozwala to ocenić jak bardzo choroba się rozprzestrzeniła oraz jak najlepiej ją leczyć. Stopień zaawansowania decyduje także o rokowaniu.

Zawansowanie choroby jest ustalane przy pomocy międzynarodowej klasyfikacji zwanej TNM, od pierwszych liter angielskich nazw poszczególnych cech:

• cecha T – oznacza guz pierwotny (ang. tumor – guz), określa wielkość pierwotnego guza w piersi; odpowiada na pytanie jak duży jest rak oraz czy nacieka skórę lub mięśnie klatki piersiowej?

• cecha N – oznacza węzły chłonne (ang. nodes – węzły) – określa ewentualną obecność przerzutów raka w okolicznych węzłach chłonnych (pachowych, nadobojczykowych); odpowiada na pytanie czy rak rozprzestrzenił się w pobliskich węzłach chłonnych, a jeśli tak, to w ilu?
• cecha M – oznacza przerzuty (ang. metastases – przerzuty), określa ewentualną obecność przerzutów raka w innych narządach (np. w wątrobie, płucach, kościach i in).

Zaawansowanie ocenia się przypisując każdej z wymienionych cech numer od 0 do 4. Im niższy numer tym mniejsze zaawansowanie danej cechy. Wielkość poszczególnych cech pozwala lekarzowi ocenić TNM (np. T1cN1M0 lub T2N3M1) i ustalić stopień zaawansowania od I do IV. 

STOPIEŃ 0 – BARDZO WCZESNY RAK PIERSI

Najwcześniejsze stadium raka piersi to stadium 0 (rak nieinwazyjny, zwany też nienaciekającym lub rakiem „in situ”). Im niższy stopień zaawansowania tym lepsze rokowanie. W tym stadium choroba jest praktycznie całkowicie wyleczalna. Stosowane leczenie ma na celu nie tylko uzyskanie miejscowego wyleczenia, lecz także zapobiegnięcie rozwojowi w późniejszym czasie raka inwazyjnego.

STOPIEŃ I i II – WCZESNY RAK PIERSI

Oznacza chorobę ograniczoną do gruczołu piersiowego i/lub pachowych węzłów chłonnych.

STOPIEŃ III – MIEJSCOWO ZAAWANSOWANY RAK PIERSI

Stopień III obejmuje bardzo różnorodne sytuacje kliniczne. Należą tutaj duże guzy piersi, naciekające skórę (czasami z jej owrzodzeniem) lub mięśnie klatki piersiowej. Możliwe jest występowanie przerzutów nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych pachowych i/lub węzłów pod-/nadobojczykowych. W tym stopniu nie stwierdza się̨ przerzutów do narządów odległych.

STOPIEŃ IV – UOGÓLNIONY, PRZERZUTOWY RAK PIERSI

Rak w stopniu IV bywa nazywany też rakiem rozsianym. Obecne są przerzuty raka piersi w innych narządach, np. wątrobie, płucach, kościach, mózgu.

Warto pokreślić, że w piśmiennictwie, zarówno medycznym, jak i popularnym często używa się określenia ZAAWANSOWANY RAK PIERSI, które odnosi się zarówno do miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego raka piersi (wybrane postaci stopnia III), jak i raka piersi z przerzutami do narządów odległych (stopień́ IV). 

CO OZNACZA PODTYP RAKA PIERSI?

Rak piersi jest chorobą niejednorodną. Istnieje kilka podtypów raka piersi. Podtypy różnią się przebiegiem oraz wrażliwością na leczenie. Określenie podtypu raka piersi jest niezbędne dla ustalenia właściwego postępowania

Podtyp biologiczny określamy na podstawie oznaczenia w komórkach raka kilku parametrów:

• receptora estrogenowego (ER)
• receptora progesteronowego (PR)
• statusu HER2
• wskaźnika proliferacji Ki67

Wspomniane parametry są oznaczane standardowo jako część badania mikroskopowego, a w wybranych przypadkach przy wykorzystaniu nowoczesnych technik badania genów.

W około dwóch trzecich raków komórki zawierają receptory dla estrogenu i progesteronu, a około 20 do 30 procentów raków ma status HER2 dodatni.

W PRAKTYCE WYRÓŻNIA SIĘ TRZY GŁÓWNE PODTYPY BIOLOGICZNE RAKA PIERSI:

• HORMONOZALEŻNY, ZWANY INACZEJ LUMINALNYM
• HER2-DODATNI
• POTRÓJNIE UJEMNY HORMONOZALEŻNY, ZWANY INACZEJ LUMINALNYM •

Lekarze stosują̨ bardziej rozbudowaną klasyfikację podtypów biologicznych, w zależności od oceny wspomnianych parametrów, którą przedstawiono w tabeli poniżej.

RAKI LUMINALNE A występują najczęściej. Zazwyczaj mają wolniejszy wzrost niż inne podtypy raka. Są też nazywane HR-dodatnimi, ponieważ stwierdzamy tutaj obecność receptorów hormonalnych (receptor estrogenowy (ER)-dodatni i/lub receptor progesteronowy (PR)-dodatni. Raki luminalne A są również określane jako HER2-ujemne (o statusie HER2 w dalszej części). W tym typie raka wskaźnik proliferacji Ki67 jest niski lub bardzo niski (<20%)

Zasadniczym leczeniem w tym podtypie raka hormonoterapia, czyli stosowanie leków obniżających wpływ estrogenów na komórki nowotworowe.

RAKI LUMINALNE B mają tendencję do szybszego wzrostu niż typ luminalny A i są uważane za bardziej agresywne. Raki kwalifikowane jako luminalne B są dosyć niejednorodne. W komórkach tych raków stwierdza się obecność ER i PR, ale często tylko jednego z nich. Status HER2 może być ujemny lub dodatni. Wskaźnik proliferacji bywa często wysoki (zawsze >20%, ale często ok. 40-50%). Leczenie tego podtypu raka jest bardzo zróżnicowane. Stosowana jest hormonoterapia, chemioterapia, a w przypadku HER2 dodatnim także leczenie celowane anty-HER2.

RAKI HER2-dodatnie zawierają nadmierną ilość białka receptorowego HER2 lub wiele kopii genu HER2, odpowiedzialnego za powstawanie tegoż receptora.

HER2 oznacza receptor 2 ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu i jest białkiem normalnie wytwarzanym przez organizm. Białko to odgrywa ważną rolę we wzroście i naprawie zdrowych komórek piersi. Pacjentka z rakiem piersi z prawidłową ilością białka HER2 ma raka HER2-ujemnego. Komórki raka HER2-dodatniego poprzez nadmierną ilość białka receptorowego są nadmiernie pobudzane do wzrostu i podziałów. W tym podtypie raka możemy stosować leczenie celowane anty-HER2, które ogranicza aktywność receptora HER2, a więc niejako uspokaja nadmierny wzrost i podziały komórek.

RAKI POTRÓJNIE UJEMNE nie zawierają receptorów ER, PR i są HER2-ujemne. Wskaźnik proliferacji Ki67 najczęściej bywa bardzo wysoki (np. 80%, a nawet 100%).

W tym podtypie nie możemy zastosować hormonoterapii ani leczenia celowanego anty-HER2. Podstawowym leczeniem jest chemioterapia. Toczy się wiele badań nad nowymi lekami, które powoli będą wzbogacały możliwości leczenia tego typu raka.